A 3ª Turma Cível do TJDFT condenou a operadora Amil Assistência Médica Internacional S.A. ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, após recusa injustificada de cobertura para cirurgia reparadora solicitada por beneficiária submetida a cirurgia bariátrica. A decisão reconheceu o direito à continuidade do tratamento de obesidade mórbida, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.069.
Recusa de cobertura após cirurgia bariátrica resultou em condenação
A autora da ação, beneficiária do plano de saúde da Amil e portadora de obesidade mórbida desde a infância, realizou cirurgia bariátrica que resultou em significativa perda de peso e excesso de pele. Com recomendação médica, solicitou a realização de procedimentos reparadores, incluindo dermolipectomia abdominal e reconstrução mamária, mas teve o pedido negado sob o argumento de se tratar de cirurgias estéticas.
A sentença de primeiro grau havia reconhecido o dever de cobertura dos procedimentos, mas rejeitou o pedido de indenização por danos morais. No julgamento da apelação, no entanto, o TJDFT reformou parcialmente a decisão, reconhecendo o abalo psíquico causado pela negativa de tratamento como ensejador de compensação moral.
Questão jurídica envolvida
A questão jurídica central tratou da caracterização das cirurgias como parte integrante do tratamento de obesidade mórbida, e não como procedimentos estéticos. O tribunal aplicou o entendimento vinculante do Tema 1.069 do STJ, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias reparadoras com caráter funcional indicadas por médico assistente no contexto de tratamento pós-bariátrico.
Fundamentos jurídicos e jurisprudência aplicada
A relatora, Desembargadora Ana Maria Ferreira da Silva, destacou que a recusa ou demora na autorização do procedimento, quando há indicação clínica, configura falha na prestação do serviço e afronta à dignidade da paciente. A jurisprudência do próprio TJDFT reforça que a negativa indevida em situações como essa enseja dano moral, independentemente de prova do prejuízo, dada a angústia e frustração causadas pela omissão contratual.
A fixação da indenização considerou critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando em conta a capacidade econômica da Amil e o sofrimento causado à autora, que teve seu tratamento médico interrompido indevidamente.
Legislação de referência
Art. 405 do Código Civil
Contam-se os juros de mora desde a citação inicial.
Súmula nº 362 do STJ
A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento.
Tema 1.069 do STJ
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida;
(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, desde que arque com os honorários dos profissionais e sem prejuízo do direito de ação.
Processo relacionado: 0708389-38.2022.8.07.0018
