A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve a decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que condenou a Amil Assistência Médica Internacional a fornecer tratamento integral para uma criança com distrofia muscular congênita. A operadora havia negado a cobertura de algumas terapias indicadas, como fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória, além de limitar a quantidade de sessões de outras terapias listadas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A legislação questionada
O TJSP determinou que a Amil fornecesse o tratamento completo, baseando-se em normas como o Código de Defesa do Consumidor e o Estatuto da Criança e do Adolescente. A corte estadual considerou irrelevante a ausência de algumas terapias no rol da ANS, destacando que os atos normativos da agência não podem se sobrepor às leis, apenas complementá-las.
STJ reafirma cobertura integral
No recurso ao STJ, a Amil argumentou que não poderia ser obrigada a cobrir terapias fora do rol da ANS e que as cláusulas contratuais limitadoras não eram abusivas. No entanto, a relatora, ministra Nancy Andrighi, destacou que as sessões de terapias multidisciplinares, como fisioterapia, terapia ocupacional e fonoterapia, são ilimitadas, de acordo com as normas regulamentares e manifestações da ANS.
Segundo a ministra, o plano de saúde deve garantir a realização dos procedimentos indicados pelos profissionais de saúde, sem restrições quanto às técnicas e métodos empregados, reafirmando a obrigatoriedade da cobertura integral sem limitação de sessões.
Questão jurídica envolvida
A questão central envolve a interpretação do rol da ANS como um parâmetro mínimo de cobertura e não como um limitador absoluto, em conformidade com o Código de Defesa do Consumidor e o Estatuto da Criança e do Adolescente.
Legislação de referência
- Código de Defesa do Consumidor – Artigo 47: “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”
- Estatuto da Criança e do Adolescente – Artigo 11, parágrafo 2º: “É assegurado atendimento integral à saúde da criança e do adolescente, por intermédio do Sistema Único de Saúde, garantindo acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde.”
Processo relacionado: REsp 2061135
