Uma paciente diagnosticada com câncer de mama receberá R$ 6 mil de indenização por danos morais após o plano de saúde negar a cobertura de medicamento prescrito. Mas por que a recusa foi considerada indevida pelo Tribunal? Entenda neste artigo os fundamentos da decisão do TJDFT e os critérios que tornam a negativa abusiva.
A 1ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) manteve sentença que condenou a operadora de plano de saúde Bradesco Saúde S/A a custear o medicamento Phesgo (pertuzumabe + trastuzumabe) e a indenizar a beneficiária em R$ 6 mil. Os desembargadores consideraram que a recusa da cobertura violou direitos da personalidade da paciente, caracterizando dano moral indenizável.
Entenda o contexto do caso julgado pelo TJDFT
A beneficiária foi diagnosticada com neoplasia maligna da mama e teve o medicamento Phesgo prescrito por sua médica assistente. O plano de saúde negou a cobertura, alegando que o remédio seria inadequado para o quadro clínico, caracterizando, segundo a empresa, um uso “off label”.
A ação judicial foi proposta para obrigar o custeio do medicamento e pleitear compensação por danos morais. A sentença da 1ª Vara Cível de Ceilândia atendeu ao pedido, fixando a indenização e reconhecendo a legalidade da prescrição médica, confirmada em laudos atualizados.
Por que a negativa foi considerada indevida?
Segundo o acórdão, os documentos médicos juntados aos autos comprovaram que o medicamento estava devidamente registrado na ANVISA e era indicado para o quadro clínico da autora, com confirmação do status HER2 positivo por exames posteriores. Assim, não se tratava de uso experimental ou fora das indicações técnicas aprovadas.
O TJDFT reforçou que a operadora não pode substituir a avaliação do médico assistente e que a negativa se baseou em premissas incorretas, como se o tratamento fosse off label, o que não se comprovou.
Fundamentos jurídicos para a condenação por dano moral
A decisão aplicou o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que prevê a reparação por dano moral quando há negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, especialmente em situações que afetam a saúde e a dignidade do paciente.
O relator destacou que a recusa gerou atraso no início do tratamento, o que agravou o sofrimento da paciente e ultrapassou os limites de um mero aborrecimento cotidiano. O valor de R$ 6 mil foi fixado com base em precedentes do próprio TJDFT, considerando a gravidade da conduta e o caráter pedagógico da condenação.
O que diz a legislação sobre a cobertura de medicamentos oncológicos?
A Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde, assegura a cobertura mínima de tratamentos oncológicos, inclusive medicamentos indicados por prescrição médica. A recente Lei 14.454/2022 reforçou esse entendimento, obrigando a cobertura mesmo para medicamentos fora do rol da ANS, desde que tenham eficácia comprovada e estejam registrados na ANVISA.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) é aplicado às operadoras de planos de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, o que garante proteção ao beneficiário contra cláusulas abusivas e práticas que comprometam o direito à saúde.
Legislação de referência
Constituição Federal de 1988
Art. 5º, inciso XXXII – O Estado promoverá, na forma da lei, a defesa do consumidor.
Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990)
Art. 6º – São direitos básicos do consumidor:
Art. 14 – O fornecedor de serviços responde pela reparação dos danos causados.
Código de Processo Civil (Lei 13.105/2015)
Art. 487, inciso I – Haverá resolução de mérito quando o juiz acolher ou rejeitar o pedido formulado.
Lei 9.656/1998
Art. 10, §13 – A operadora deve autorizar tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que haja comprovação científica ou recomendação de órgãos técnicos.
Lei 14.454/2022
Incluiu o §13 no art. 10 da Lei 9.656/1998, ampliando a obrigatoriedade da cobertura em casos como o da paciente.
Processo relacionado: AC 0713434-97.2024.8.07.0003
