A Terceira Turma do STJ decidiu que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear exames médicos realizados no exterior. A decisão foi proferida no julgamento de um recurso especial interposto por uma operadora de saúde contra a condenação ao reembolso de um exame internacional pago por uma cliente.
Entenda o caso
Uma beneficiária de plano de saúde ajuizou ação alegando negativa indevida de cobertura de um exame prescrito por médicos para auxiliar no tratamento de seu quadro clínico. O exame, realizado fora do Brasil, seria essencial para definir a abordagem mais adequada à sua saúde.
A operadora argumentou que o contrato excluía cobertura de procedimentos realizados no exterior e que o exame não constava no rol obrigatório da ANS. Mesmo assim, o juízo de primeira instância condenou o plano a reembolsar a cliente, decisão mantida pelo tribunal de segunda instância, que considerou a negativa abusiva.
No STJ, a operadora obteve decisão favorável, que confirmou a validade das cláusulas contratuais limitando a cobertura ao território nacional.
Abrangência contratual e limites legais
A relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, destacou que o artigo 10 da Lei 9.656/1998 limita a cobertura obrigatória dos planos de saúde aos procedimentos realizados no Brasil. Além disso, o artigo 16, inciso X, da mesma lei, obriga os contratos a indicar a área geográfica de abrangência do plano, conforme regulamentação da ANS.
Segundo a Resolução Normativa 566/2022 da ANS, a área de cobertura pode ser municipal, estadual, regional ou nacional, mas não inclui o exterior, salvo previsão expressa no contrato.
Interpretação e decisão final do STJ
A ministra enfatizou que o legislador excluiu a obrigação de custeio de tratamentos fora do país. Para que o plano seja responsável por tais despesas, a cláusula contratual deve prever explicitamente essa cobertura. Assim, a operadora de saúde não foi obrigada a arcar com o exame internacional realizado pela beneficiária.
A questão jurídica envolvida
A decisão trata da interpretação dos artigos 10 e 16 da Lei 9.656/1998, que regulamentam os limites de cobertura dos planos de saúde, e da Resolução Normativa 566/2022 da ANS. O STJ reafirmou que as operadoras não têm obrigação legal de cobrir procedimentos realizados fora do território nacional.
Legislação de referência
Artigo 10 da Lei 9.656/1998:
“Os contratos de produtos de que trata esta Lei obrigam-se a garantir cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, realizada no Brasil.”
Artigo 16, inciso X, da Lei 9.656/1998:
“Os contratos, regulamentos ou instrumentos similares deverão indicar com clareza a área geográfica de abrangência do produto.”
Processo relacionado: REsp 2167934
