A 2ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) determinou que a Amil Assistência Médica Internacional S/A reembolse parcialmente os custos de um tratamento de hemodiálise realizado por uma paciente em hospital não credenciado. Além disso, o plano de saúde foi condenado ao pagamento de R$ 5 mil por danos morais.
O caso envolveu uma paciente diagnosticada com insuficiência renal crônica, que necessitava de sessões frequentes de hemodiálise. A Amil recusou-se a reembolsar os materiais essenciais ao tratamento, sob o argumento de que o procedimento ocorreu em uma unidade de saúde fora da rede credenciada.
Fundamentos da decisão
De acordo com o relator do caso, a recusa parcial de reembolso dos insumos configurou descumprimento contratual. A decisão considerou que a negativa violou o princípio da boa-fé contratual e a legítima expectativa da paciente de que o plano de saúde forneceria o suporte necessário para o tratamento.
“Negar o reembolso de insumos indispensáveis ao tratamento indicado por profissional de saúde caracteriza desrespeito às obrigações assumidas no contrato e impõe danos à esfera extrapatrimonial da paciente”, escreveu o Desembargador relator.
Danos morais e reembolso parcial
Além de determinar o reembolso parcial das despesas comprovadas pela paciente, a Turma considerou que a conduta da operadora de saúde gerou angústia e aflição à consumidora, especialmente diante da necessidade contínua de tratamento vital. Assim, foi fixada indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil.
Questão jurídica envolvida
A decisão reforça a obrigação dos planos de saúde de fornecer reembolso, mesmo em tratamentos realizados fora da rede credenciada, quando indispensáveis e indicados por profissionais médicos. O caso se apoia no princípio da boa-fé e no Código de Defesa do Consumidor, que assegura ao consumidor proteção contra práticas abusivas e garante o cumprimento das obrigações contratuais.
Legislação de referência
Código de Defesa do Consumidor – Artigo 51:
“São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.”
Constituição Federal – Artigo 196:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
Processo relacionado: 0701767-20.2024.8.07.0002
