A Subseção II Especializada em Dissídios Individuais (SDI-2) do Tribunal Superior do Trabalho (TST) concluiu que plano de saúde não é obrigado a custear tratamento de obesidade mórbida fora da rede conveniada. A decisão confirmou a improcedência de mandado de segurança impetrado por beneficiária da Associação Petrobras de Saúde (APS), que buscava autorização para realizar tratamento em clínica particular escolhida por ela. O colegiado entendeu que, diante da existência de profissionais e unidades credenciadas habilitadas, não ficou comprovado direito líquido e certo à livre escolha da unidade médica.
Contexto do caso e justificativa da decisão
A paciente de 25 anos, diagnosticada com obesidade grau 3 e comorbidades associadas como compulsão alimentar e ansiedade, requereu o custeio integral de um programa intensivo em clínica particular, no valor de R$ 144 mil. Argumentou que o tratamento pretendido era mais adequado ao seu quadro clínico. Entretanto, a SDI-2 manteve a decisão de indeferimento, considerando que o plano de saúde já ofertava opções viáveis para o tratamento dentro da rede conveniada e que não havia elementos que demonstrassem urgência ou exclusividade.
Questão jurídica envolvida
A principal controvérsia tratou da possibilidade de o beneficiário escolher livremente o prestador do serviço médico, independentemente da rede credenciada do plano de saúde. O TST reafirmou que, embora o direito à saúde seja constitucionalmente garantido, ele não implica em liberdade absoluta de escolha do profissional ou instituição, principalmente na ausência de prova de que a estrutura ofertada não atenda adequadamente à demanda clínica.
Fundamentos jurídicos do julgamento
Segundo a relatora, ministra Liana Chaib, não se configurou situação de urgência ou risco irreparável que justificasse a concessão de tutela de urgência anteriormente deferida. Ela destacou que havia rede credenciada com corpo clínico capacitado e estrutura adequada, afastando-se assim a tese de exclusividade do tratamento. Além disso, a relatora mencionou que precedentes da SDI-2 favoráveis à realização de tratamentos fora da rede não possuem efeito vinculante e se referem a casos com peculiaridades distintas.
Impactos práticos da decisão
A decisão reforça o entendimento de que os planos de saúde não são obrigados a custear tratamentos em estabelecimentos particulares indicados pelos beneficiários quando houver estrutura equivalente na rede conveniada. Para decisões favoráveis nesse sentido, é necessário demonstrar que a rede não dispõe de alternativas viáveis, o que não ocorreu neste caso.
Legislação de referência
Constituição Federal – artigo 6º:
“São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.”
Lei 9.656/1998 – artigo 1º:
“A disciplina das relações entre as operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde e os consumidores destes serviços será feita nos termos desta Lei.”
Lei 9.656/1998 – artigo 10, § 4º:
“É facultado aos consumidores optarem por prestadores não integrantes da rede credenciada, arcando com os custos decorrentes dessa escolha.”
Fonte: Tribunal Superior do Trabalho
